为不断提高我院医院管理水平，持续改进医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康的可持续发展，年月医院成立了医疗质量督查小组，针对医院出现的若干问题，进行督查整改，具体工作情况汇报如下：
一、组成部分：医疗督查小组由由院务会、后勤办公室、医保办公室和保卫科组成。
二、督查方式：质量督查小组采用流动负责制(每次由小组成员轮流作召集人)每月不定期的对医院的各科各室进行督查，并做好督查记录;每次督查结果应有督查小组成员、科室负责人和被督查当事人的签字。
三、督查内容：
(一)医护质量
1、病历督查以南川市第三人民医院病历质量考核表为标准。
2、处方书写是否规范，门诊日志登记是否齐全，传染病登记是否完整、及时上报。
3、是否有病人投诉医疗差错、纠纷、服务质量。
4、督查医护各项规章制度的具体实施情况。
5、仪容仪表：医生护士工作时应衣帽整洁、不戴戒指、吊耳环、手链、不留长指甲、不彩绘指甲、不穿拖鞋，裙摆及大衣不得超过工作服的长度;护士工作时发不过肩。
6、护理质量标准： (1)护理技术操作质量标准：合格率90-95%。 (2)护理文件书写质量标准：合格率90-95% (3)临床护理质量标准：①护理计划合格率﹥80%。②模式病房开展率20-30%。③特级、一级护理合格率95%。④急救物品完好率100%。⑤基础护理合格率90-95%。⑥褥疮发生率0%。⑦无菌物品无菌率100%。⑧护理缺陷发生率：标准值，严重差错﹤2件/年，缺陷自理正确率﹥98%，年护理事故发生率次数为0。
(二)学习记录 1、科室学习记录本：每次学习应有记录。 2、科室医生、护士学习记录本：每次学习应有记录。 3、对科室医生、护士抽查提问学习内容。 4、抽查提问科室主任每次学习内容的具体执行情况。
(三)消防安全及设施设备 1、消防设施设备是否完好有效。 2、是否会使用消防设备。 3、是否对病人讲解病房内严禁用火、用电取暖、煮饭，具体抽查住院病人。 4、病房内是否有住院须知。 5、督查各科室用的电炉、烤火炉、空调，人离开时是否关闭。 6、是否对所使用的设备进行日常保养(设备的清洁卫生打扫、出现故障是否及时上报)。
(四)清洁卫生、劳动纪录 1、督查病房、公共地段是否清洁(标准：具体情况具体分析)。 2、督查科室办公室是否清洁，有无乱扔果皮、剩菜剩饭现象。 3、是否有迟到、早退现象(上班时间15分钟后到达为迟到，下班时间15分钟前离开为早退，)。 4、是否按时交接班(交班者未提出异议属按时交接班)。 5、上班时间是否有吃食物现象(早晨、中午、晚上就餐时间除外)。 6、上班时间是否有干私活现象(当班者不许带孩子同时输液)。 7、上班时间是否有赌博、玩游戏等现象。 8、值班是否有带带家属、带小孩、宠物的现象。
(五)财经制度 1、财务人员是否有未经领导同意就私自借公款与他人。 2、是否有医护人员私自收费现象。
四、奖惩条例(试行)
(一)奖励条例 1、科室：对全年督查各项工作位居前列者(包括业务收入)，将作为评选先进科室的优先条件之一，荣获年终先进科室，医院给予奖励现金500元;每一季度督查后，将评选优胜科室，荣获第一者医院给予奖励现金200元。 2、中层干部：每次督查结果将作为考核中层干部的条件之一，合格者将作为评