第一条 为了进一步加强医疗保险服务管理。提升管理水平，有效控制医疗费用支出，维护参保人员和医疗机构的权益，确保医疗保险健康运行，基金达到收支平衡，按照原劳动和社会保障部等五部委《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》劳社部发[]23号）地区《城镇职工基本医疗保险实施细则》陇署办发[]21号）精神，结合市直城镇职工基本医疗保险运行情况，制定本办法。
第二条 住院申报程序。参保人员患病须到定点医疗机构就医。确需住院治疗的由主治医生开具住院通知单，参保患者或亲属持单位介绍信和医疗保险证，市社保局申报批准后，办理住院手续。用人单位和参保人员未按规定缴足基本医疗保险费的不予办理住院申报，不享受基本医疗保险待遇。
第三条 住院费用的结算方式。参加城镇职工基本医疗保险人员所发生的住院费用由参保人员和社保局与定点医疗机构分别结算。凡属基本医疗保险政策规定由个人负担的起付标准、个人应自负的比例，参保人员出院时直接与定点医疗机构以现金方式结算；剩余部分医疗费用由市社保局按“分级定额，总量控制，定期核结”办法与定点医疗机构以转帐的方式结算。市社保局每年与定点医疗机构通过年审签定服务协议书，引入竞争机制，实行动态管理。
第四条 分级定额标准。市社保局以各定点医疗机构前三年出院患者平均费用为基础，扣除基本医疗保险支付范围外的费用，合理确定结算管理办法实施后第一年度定额标准。以后年度每年由市社保局按不同级别医院上年度住院人员的平均费用，剔除基本医疗保险支付范围外的费用后，核定与各级医疗机构每人次的住院费结算定额标准。
第五条 统筹基金的结算支付范围。
1凡属《地区城镇职工基本医疗保险住院病种目录》中的病种，住院时可由统筹基金按规定支付。
2纳入《省城镇职工基本医疗保险药品目录》药品费用和《省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》中规定支付的医疗费用，可由统筹基金支付。
第六条 统筹基金拨付。市财政局按年初核定的基本医疗保险费用，按月拨付市社保局；市社保局按结算程序与定点医疗机构结算。
第七条 统筹基金的结算程序。定点医疗机构应在每月5日前填报上月出院人员的住院医疗费用拨付审批表》住院费用结算单》并附住院人员的医疗保险证》住院费用清单，由市社保局审核后，5个工作日内向定点医疗机构支付定额标准的90%剩余10%定额根据每半年对定点医疗机构的考核情况（考核办法另行制定）支付。年终考核时，若实际发生的医疗费在定额标准90%以下的按实际发生数结算，并对该定点医疗机构适当给予奖励；实际发生的医疗费在定额标准的90%-110%范围内，则按定额标准结算；实际发生的医疗费为定额标准的110%-120%对超过部分社保局支付50%定额标准120%以上的医疗费由医疗机构负担。
第八条 统筹基金在支付住院费用时设立起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，由参保人员自付。
一）城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准，一级医院400元，二级医院500元，三级医院600元；职工医疗保险年度内最高支付限额为40000元;
二）超出最高支付限额费用由大额医疗保险补助。
第九条 起付标准以上和最高支付限额以下部分的医疗费用，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例确因病情需要，凡使用《三个目录》以外的治疗项目和用药，医疗机构必须征求患者或家属意见，签字同意，才能使用。