人,消费了医院的医疗资源,使得医院的投资得以回收.
(2)医院与医疗保险组织的关系.保险组织象一只无形的巨手,利用市场原理调节医院的收费标准,左右医疗资源的使用模式.医疗保险组织对医院的制约度很大,它严格规定了医疗费用偿付标准,建立了整套衡量医疗资源是否合理使用的评价标准.通过法律强制性设立了独立于保险组织和医院之外的医生同行评议组织;要求医院设立监控部门.这些机构和部门使用统一标准评价病人入院和住院的合理性,如发现不合理的情况,保险公司有权减付或拒付病人的医疗费用.由于住院费用昂贵,保险公司为控制医疗费用,致力于降低病人住院天数,要求病人在急性病期入院,经过治疗(平均住院5―7天)进入恢复期后,即转到费用相对低廉的护理院或家庭护理中心,或直接在医生诊所随诊.医院,医生诊所,护理院,康复中心形成了紧密的合作链.
美国医生诊所
近60%的医生拥有自己的诊所.医生诊所门诊量不仅占总门诊量的70%,而且其规模小,数量多,分布广,病人就医方便.病人由医生诊所介绍到医院住院治疗,出院后仍回到原诊所随访看病,保证了病人治疗的连续性和医疗质量的提高.医生诊所通常只提供一些基本医疗服务.
(二)美国医疗保险组织(又称为医疗保险计划,医疗保险公司,第三方或付费方)
美国法律规定,凡7人以上公司的雇主必须为雇员(甚至包括家属)购买医疗保险.美国65%的总人口通过雇主购买了医疗保险;80%以上的人口参加了各种各样的医疗保险.80%的医疗总费用由医疗保险组织支付.毫不夸张地说,医疗保险公司在医疗服务系统中的地位举足轻重.
按医疗费用筹措来源划分,美国医疗保险组织可分为政府性医疗保险计划和商业性医疗保险公司.前者最大的两个计划之一是医疗保健计划(medicare).该计划于1965年起实施,是美国第一个政府性医疗卫生社会保险计划,目的是为65岁以上的老年人,终身残障者及家属和晚期肾病者提供医疗保险,医疗费用来源于联邦政府税收和个人缴交的少量保险金,由政府下属的卫生财务管理局统一管理.之二是医疗救助计划(medicaid),旨在为穷人提供医疗保险,费用由各州政府支付和自行管理.商业性医疗保险公司多由私人承办,其各种各样的计划弥补了政府医疗保险计划对人群享受医疗服务的限制,满足人群不同层次的需要.商业性医疗保险公司支付的医疗费用占总医疗费用的37%.
直到1983年之前,医疗保险组织仍采取事后的,按服务量计算费用的付费方式(即实报实销)向医疗服务提供者支付医疗费用,医疗服务提供者不承担任何风险,甚至还出于盈利目的过度提供医疗服务,导致医疗费用连年上升,居高不下.自80年代中期,基于以控制医疗费用,提高医疗质量为目的的管理式医疗(managed care)应运而生.管理式医疗通过改革医疗费用付费方式,采取drgs预付制,按人头付费的包干制(capitation),医疗服务优惠价的优选制(ppos)控制医疗服务量的使用管理(utilization review)等手段.通过十几年努力,已逐渐地控制了医疗费用飞速上涨的趋势.
综上所述, 正如国家卫生部高强部长在2005年7月1日《卫生改革与发展》的专题报告中指出的:世界上主要国家的医疗服务体制,大体分为两类:一是欧洲发达国家的高福利型,居民医疗服务基本由政府包下来;二是以美国为代表的社会保险型,居民医疗服务主要由个人和企业担保解决,政府对儿童和老人给予适当补助.这两种类型都不适合中国国情.欧洲的高福利型,我国政府背不起;美国的社会保险型,我国居民缴不起.中国的医疗服务体制改革必须走适