xxxx医院医患沟通调查表
尊敬的患者/家属：
您好！本院为构建和谐医患关系，加强医患沟通，提高医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，在你认为合适的答案内打“√”，希望通过你的真实回答，提出宝贵意见和建议，以提供我们改进的方向。谢谢您的合作与支持。敬祝：健康快乐！
一、就医背景，请在适合的□打“√”
您就诊的科室是：
（一）门诊
内 科□ 外 科□ 传染科□ 妇产科□ 儿 科□ 急诊科□
耳鼻喉科□ 眼 科□ 口腔科□ 中医科□ 理疗科□ 皮肤科□
（二）住院部
内传科□ 外 科□ 妇儿综合科□
二、医师与您沟通内容的知晓程度，请在适合的□打“√”。
调 查 项 目
知晓
知晓但不详细
不知晓
沟通内容
您在门诊就诊或复诊时医师告诉您应携带病历了吗
门诊、住院医师仔细诊察并将诊断结果、病情说明及病情预后告知了吗
门诊、住院医师根据您的病情告知拟定的治疗方案了吗
门诊、住院医师告诉您治疗期间预期的费用了吗
门诊、住院医师告知您影响自己病情应注意的事项了吗
医师对医院的诊疗秩序和有关规章制度告知了吗
医师拟定的治疗方案、手术方案、检查、用药、输血等告诉您有选择的权利及告诉您进行特殊检查和手术等应该履行的签字手续了吗
医师如给您提供了多种治疗方案，介绍不同方案应用器械的差异、具体的手术过程、其中的风险、预后效果及相应的治疗费用了吗
医师对手术操作的适应症、禁忌症、手术风险、并发症、可能发生的其他情况、疗效、预后进行告知了吗
医师对特殊检查、特殊治疗的适应症、禁忌症、风险、并发症、可能发生的其他情况、疗效、预后告知了吗
医师对各种检查项目特别是大型检查项目、费用及检查的注意事项告知了吗
医师对治疗用药包含由您承担一定费用的自费药品告知了吗
医师在治疗过程中需要更改治疗方案或手术方案或药品告知了吗
您在诊疗过程中病情发生变化，医师再次告知您的病情了吗
医师交代您出院后或治疗结束后的注意事项了吗
护士在进行护理各项操作（留置针、导尿、会阴冲洗等）时给您进行告知了吗
您在入院、出院时护士给您进行入院须知、环境介绍、出院指导等内容了吗
医护人员在与您进行沟通时语言通俗易懂，易于接受吗(请回答)
对于不知晓的请说明原因：
您的建议：
年